ROLE DES DIFFERENTS INTERVENANTS

a) Rôle du médecin généraliste coordonnateur :

Le médecin généraliste est chargé de la tenue du dossier médical partagé en remplissant d’une part la partie dossier papier qui est détenue par le patient lui-même et d’autre part la partie informatisée dont il est détenteur et qu’il transmet au serveur utilisé par le réseau (cf ci-après).     

         la première année :

 participer à la formation des soignants à l’éducation du patient et aux soins palliatifs (3 séminaires de 2 jours de formation sur 2 ans),
 inclure les patients, remplir l’évaluation au temps 0, remettre les questionnaires de qualité de vie et de satisfaction,
 participer aux protocoles collaboratifs de soins (2 réunions),
 élaborer le plan de soins éducatif ou visant au maintien à domicile des personnes en fin de vie et selon les cas participer au groupe d’éducation, assisté d’un membre de l’équipe permanente du réseau,
 participer aux réunions de synthèse (2 réunions par an) supervisées par l’équipe permanente du réseau,
 assurer la continuité des soins palliatifs pour le maintien à domicile.

          les années suivantes :

 participer à une journée de formation annuelle,
 réviser régulièrement le plan de soins du patient en éducation et le respect des objectifs des résultats,
 participer aux réunions de synthèse (2 par an),
 participer aux réunions de protocoles collaboratifs de soins pour actualisation des protocoles (2 par an).

En cas d’insuccès thérapeutique avec un patient, le médecin généraliste contacte l’équipe de coordination pour adopter ensemble une prise en charge thérapeutique complémentaire.

b) Rôle du spécialiste :

          la première année :

 participer à la formation des soignants en tant qu’expert,
 participer aux protocoles collaboratifs concernant sa spécialité,
 participer aux réunions de synthèse selon sa spécialité,

          les années suivantes :

 participer à la formation des soignants en tant qu’expert,
 poursuivre la participation aux protocoles collaboratifs de soins,
 poursuivre la participation aux réunions de synthèse,
 participer à la télé-expertise du POLE SANTE DU DOUAISIS.

c) Rôle de l’infirmier(ière) libéral(e) :

          la première année :

 participer à la formation des soignants en 3 sessions de 2 jours sur 2 années,
 participer à la réunion d’élaboration du plan de soins visant au maintien à domicile des personnes en fin de vie dans le cadre des soins palliatifs, en collaboration avec le médecin et éventuellement l’infirmier(ière) coordinateur(trice) du SSIAD (service de soins infirmiers à domicile), un membre de l’équipe mobile de soins palliatifs à domicile et la famille du patient,
 participer aux réunions de protocoles collaboratifs de soins (2 réunions),
 participer aux réunions de synthèse (2 réunions),
 remplir le dossier détenu par le patient lui-même,
 participer aux protocoles d’évaluation,
 participer au groupe d’éducation des patients et à l’éducation individuelle,
 assurer la continuité des soins palliatifs à domicile en vue du maintien à domicile du patient le désirant.

          les années suivantes :

 participer à une journée de formation annuelle,
 participer aux réunions de collaboration de soins,
 participer aux réunions de synthèse,
 participer aux protocoles d’évaluation,
 remplir le dossier patient détenu par lui-même.

d) Rôle du pharmacien :

 participer à la formation et aux conseils des patients selon les protocoles collaboratifs de soins,
 assurer la délivrance des fournitures et traitements en conformité avec les dérogations du réseau,
 participer si besoin aux réunions de protocoles collaboratifs de soins.

e) Rôle des laboratoires d’analyses médicales :

 utiliser des méthodes d’analyses biologiques retenues par le POLE SANTE DU DOUAISIS,
 participer aux contrôles de qualité de ces méthodes.

f) Rôle du masseur-kinésithérapeute :

 participer aux séances de groupes d’éducation,
 coordonner leurs actions avec les éducateurs médico-sportifs,
 participer aux réunions de protocoles collaboratifs de soins,
 participer aux formations (3 sessions de 2 jours sur 2 années et 1 par an ensuite).

g) Rôle du physiologiste du sport :

 former et encadrer les éducateurs médico-sportifs,
 suivre la prise en charge globale de l’activité physique,
 élaborer les protocoles d’exercices physiques,
 évaluer les procédures et protocoles mis en oeuvre.

h) Rôle du pédagogue :

 élaborer, mettre en place, et participer aux programmes de formation des soignants à l’éducation du patient et à la prise en charge globale du patient en fin de vie
 mettre au point et améliorer les protocoles d’éducation du patient,
 évaluer la qualité de la mise en oeuvre des procédures et des protocoles d’éducation des patients.
 mettre en place les modalités du tutorat des professionnels de santé dans le cadre du suivi des formations et afin de les aider à améliorer leur pratique professionnelle en Education et Soins Palliatifs

i) Rôle de l’épidémiologiste :

mettre en place un système d’information médico-économique pour réaliser une évaluation interne du POLE SANTE DU DOUAISIS

Ce rôle se différencie de l’évaluation qui sera faite par un organisme extérieur, indépendant.

j) Rôle du tabacologue :

 participer aux journées de formation (3 sessions de 2 jours sur 2 années et une journée par an les années suivantes),
 élaborer les protocoles d’aide à l’arrêt du tabac,
 évaluer les procédures et les protocoles mis en oeuvre.

k) Rôle du formateur :

 former les soignants à l’éducation du patient et à la prise en charge des soins palliatifs et de la douleur.

l) Rôle du podologue :

 prendre en charge les patients diabétiques qui ont été qualifiés à risque selon les protocoles collaboratifs de soins,
 respecter les délivrances de matériel de podo-orthèses, en conformité avec les dérogations à la nomenclature.

m) Rôle des associations de patients :

 aider les patients,
 entretenir la dynamique impulsée par les groupes de patients,
participer à la gestion de l’Association POLE SANTE DU DOUAISIS et au projet médical.

Différentes associations de patients sont concernées :

- association des diabétiques du Douaisis,
- Club Cœur et Santé,
- autres....

n) Rôle des équipes soignantes des Etablissements de Santé du Douaisis

 assurer la continuité des soins aux patients du réseau que ce soit dans le cadre de l’urgence que du soin programmé,
 respecter les protocoles collaboratifs de soins,
 respecter le plan de soins éducatif ou de maintien à domicile élaboré et les objectifs de résultats,
 participer à l’évaluation interne médico-économique du POLE SANTE DU DOUAISIS,
 informer l’équipe de coordination du POLE SANTE DU DOUAISIS en cas d’entrée d’un patient du réseau au Centre Hospitalier de Douai,
 être le garant d’une communication de qualité entre l’équipe mobile de soins palliatifs du Centre Hospitalier de Douai et le POLE SANTE DU DOUAISIS,
 participer à la télé-expertise du POLE SANTE DU DOUAISIS.

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